腎海探驪論壇(第4期) 慢性腎功能衰竭濁毒證的中醫治療

腎海探驪論壇(第4期)

慢性腎功能衰竭濁毒證的中醫治療

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慢性腎功能衰竭(CRF)濁毒證是本病臨牀常見的證候,具有病位廣泛,病機複雜,症狀疊出,病勢急劇,易入險生變之臨牀特點,治療最為棘手。本次論壇特邀請中國中醫科學院廣安門醫院佔永立教授,南方醫科大學深圳醫院魏連波教授,衞健委中日友好醫院李平教授,中國中醫科學院西苑醫院餘仁歡教授,北京中醫藥大學東直門醫院劉玉寧教授、劉偉敬副教授等腎臟病領域的中西醫結合專家,對CRF濁毒證的概念、證候特點及治療方法進行深入地剖析和交流。

1.“濁毒”的概念

魏連波教授、佔永立教授均提出古醫籍對濁毒缺乏系統論述,散在於“濁”與“毒”的描述之中。濁者,最初指液體不清亮,《釋名•釋言語》雲:“濁,瀆也,汁滓演瀆也。”《篇海類編•地理》雲:“濁,不清也。”中醫的“濁”主要是指“濁邪”與“濁陰”。“濁邪”是指濕濁之邪。“濁陰”指體內重濁下降或濃厚的物質,如水谷

精微中的濃稠部分,飲食糟粕等,如《素問·陰陽應象大論》所云:“清陽出上竅,濁陰出下竅;清陽發腠理,濁陰走五臟;清陽實四肢,

濁陰歸六腑。”歸納起來,“濁”有三層含義:首先是身體精微物質;其次是代謝產物或排泄物;第三是病理產物,濁邪、濁毒、濁瘀、痰濁、濕濁。“毒”《辭源》:“惡也,害也;物之能害人者皆曰毒。”人體的毒素就是體內的垃圾。“外來之毒”,如:大氣污染、汽車尾氣、工業廢氣、化學藥品、垃圾食品等現代文明帶來的毒副作用及病原微生物等;“內生之毒”如正常新陳代謝過程中產生的代謝廢物等。

餘仁歡教授認為儘管濁與清相對,但這種不清或渾濁的物質卻不一定是有害的,也可能是營養物質,而只有在特定情況下才會發展成為致病因素,成為“濁邪”或“濁毒”。CRF的“濁毒”是各種濁邪積聚到一定程度形成的病理產物,此時的“濁毒”包括兩個方面:一是體內有用的營養物質,如脂肪、糖等,但在CRF患者體內蓄積,超出了人體之所需,從而變成了對人體有害的物質;二是腎功能損傷,代謝性廢物排不出去,在體內聚集,便成濁毒。

劉玉寧教授指出從中醫病因學和證候學上來認識CRF之濁毒,濁有濕濁、穢濁之意,即濁邪有濕邪致病的臨牀特點,又較濕濁更具污濁之性,且濁邪內藴易於化毒,故有濁多挾毒之説;而毒具火熱之性,具有火熱之邪致病的臨牀特性,且有邪盛謂之毒之説,是指毒邪致病對人體有較大的破壞力和毀損力。毒邪有外源性和內源性之分。外源性毒為邪從外受,藴結不解而化毒。包括六淫之毒、疫戾之毒、藥食之毒、酒食之毒以及外在環境災變之毒等,內源性毒為繼發性毒邪,又稱病理性毒邪。其毒從內生,是機體在病理狀態下產生的有害物質。外感內生之毒常內外相引,交相濟惡。外毒可加重內毒,比如一些慢性腎臟病患者,常在感染六淫之邪、疫戾之氣或藥食之毒後,導致腎功能迅速壞轉而加重內毒。而濁毒內亂對機體破壞力極強,尤其易於耗奪正氣,從而使人易感外毒。毒邪內藴,易生穢濁之氣,故毒又多兼濁。故CRF之濁毒既是各種腎臟病之病情發展到腎功能明顯受損所出現的臨牀證候,又可以作用新的致病因素,成為中醫病因學上具有濁和毒兩方面特性的第二病因。

2.CRF濁毒證的病因病機

佔永立教授認為CRF屬本虛標實之患,基本病機為脾腎衰敗,濁毒內藴。CRF起病隱匿,或因七情不調,或因飲食不節,嗜食滋補厚膩或有毒之品,或因年高體虛,或先天不足,致脾腎衰敗,脾虛濕濁內生,腎虛火不暖土,致濁毒內盛,壅滯三焦,損傷臟腑,發為本病。總括CRF出現濁毒的原因主要有二:一是因二便不通,水濕不得外泄,醖釀日久形成濁毒。二是久病脾腎衰敗,脾虛則清陽不升,水濕不化成濁;腎虛則升降開闔失常,精微不攝而漏出,水濁不泄而瀦留,濁陰鬱滯,在體內藴結日久,而成濁毒。濁毒形成之後,進一步加重了臟腑功能紊亂和氣血陰陽失調,形成惡性循環。

魏連波教授認為濁毒的形成是由於CRF時脾腎虛損,水濕不化而內藴,初為濕勝,濕久則濁凝,因濕、濁鬱而不解,壅塞三焦,決瀆失司,阻滯氣機,水濕之邪不得下泄,藴積成熱,熱壅血瘀,熱則生毒,形成濁毒內壅之勢。濁毒的發生發展規律為:水→濕→濁→久鬱→熱→毒→濁毒。

李平教授認為濁毒是多種原因所致的臟腑功能和氣血運行失常,使機體內產生的病理產物不能及時代謝排出,對人體臟腑經絡及氣血陰陽造成嚴重損害的致病因素。慢性腎衰竭晚期三焦氣化障礙,臟腑功能紊亂,氣血津液生化不足,津液輸布不利,氣血運行失常,導致機體產生的代謝產物不能及時排出,最終蓄積體內而致濁毒內藴。濁毒內藴是一個複雜的病理過程,往往伴有虛實夾雜,出現一系列臨牀綜合徵。

劉偉敬教授提出腎絡空虛、三焦不暢與CRF濁毒證的發生發展密切相關。經絡是聯繫臟腑、體表及全身各部的通道,是人體功能的調控系統,腎絡中運行血,經中運行氣,正如《臨證指南醫案》言:“經主氣,絡主血”、“初為氣結在經,久則血傷入絡”,若腎絡不足,氣血失調,則給邪氣可乘之機。三焦是下出腎系,中連於胃,上連肺系,三焦通利,則元氣運行通暢,溝通五臟六腑,氣血沖和;三焦不通,則水液停聚,氣機不暢,氣血津液運行失常,濕濁、痰濁等病理產物形成,可趁虛侵襲腎絡。劉教授認為慢性腎臟病(CKD)初期經氣絡血虧虛,導致三焦氣機不利,津液水谷運化失常,化生水濕、痰濁,濁邪進一步阻滯三焦,氣鬱化熱,濁從熱化則為毒,在經為聚,入絡成積(瘀),形成濁毒之證。因此,CKD後期基本病機為“腎絡空虛,濁毒入絡”,且後期本虛以腎絡精血虧虛為主,經脈氣虛為輔,標實則為濁毒壅滯腎絡。

劉玉寧教授認為CRF濁毒的瀦留和證候的輕重程度與腎臟病理上腎小球硬化和腎間質纖維化的發生和嚴重程度密切相關,而細胞外基質或纖維蛋白成分在腎小球和(或)小管間質大量堆積是構成腎小球硬化和腎間質纖維化重要的物質基礎。濁毒即是機體在這一病理狀態下所產生的有害物質。近年來,通過對腎小球硬化和腎間質小管的纖維化的中醫病因病機進行研究,並從微觀上認識到這種病理改變,稱之為中醫微型癥積。故探究濁毒證的病因病機,不能不從腎臟微型癥積的成因來加以認識。劉教授基於多年的臨牀實踐,結合古醫藉對癥積的記載,將其成因歸納為“虛、痰、瘀、毒”四大方面。誠如李中梓《醫宗必讀·積聚》闡發癥積之病因病機,説“積之成也,正氣不足而後邪氣踞之”,可見CKD久延不愈,腎由虛損以至勞衰是癥積形成的必備條件。唐容川《血證論·瘀血》中強調“瘀血在經絡臟腑間,則結為癥瘕。”方隅《醫林繩墨·積聚》指出“積者,痰之積也。”王肯堂《醫學津樑·痞塊》進一步闡釋痰能致積的機制,曰:“痰能流注於脂膜,……痰積不流,則脂膜為其所據……有形之塊見也。”説明痰、瘀是構成癥積的病理基礎。而近年來的研究發現,毒是加重癥積不可忽視的方面,從現代醫學角度來看,不論是免疫介導的腎臟病還是代謝性疾病腎損害,均可使腎臟處於微炎症狀態,即中醫所謂毒損腎絡,從而加速腎臟病變的進展。由於上述微型癥積導致的腎體損傷而累及腎用,致使腎臟氣化功能衰退甚至喪失,腎關開闔啓閉功能失常甚則敗廢,以致濁毒內聚而出現濁毒證。

3.濁毒證的臨牀表現

佔永立教授認尿毒症以及CKD後期的症狀基本都可以用濁毒來解釋。濁毒致病特徵總結為以下六點:①渾穢性:濁毒致病,有穢濁黏滯的特徵,表現為分泌物和排泄物的渾穢不清。②重濁性:“清邪居上,濁邪居下”,濁為陰邪,易損傷陽氣,阻滯氣機,影響體內清陽之氣上升,使臟腑、經絡的陽氣不得佈散,出現沉重趨下的特徵。③火熱性:濁毒膠滯日久,易鬱而化熱,產生火熱的臨牀表現。尿血為其最常見的臨牀症狀,此外,還有高熱、煩躁、面赤、瘡瘍等表現。④廣泛性:濁毒重濁黏滯,膠固難解,深伏於內,可壅滯經絡,耗傷氣血,敗壞臟腑,對全身各個臟腑組織器官均能造成嚴重的形質損害。⑤危重性:毒性峻烈,致病常險象環生,病情危重,容易誘發各種變證、危證,直接危及患者生命。CKD以濁為主,濁邪壅滯臟腑經絡,藴結不解,釀久成毒,濁邪的“毒化”,是正衰無力抗邪的反映,是疾病發展到危重、難以逆轉階段的重要標誌。⑥頑固性:濁毒膠結黏滯,一旦產生,可戕伐正氣,對人體臟腑經絡和氣血陰陽造成嚴重損害,使臟腑功能失調,津液代謝紊亂,又可再生濁毒。故而濁毒致病,有病期冗長、纏綿難愈、遷延日久的特徵。

魏教授認為濁毒為患的特點主要包括以下五點。①易上犯逆行:濁毒可以上蒙清竅,阻遏清陽,則頭眩昏蒙。濁毒易逆行入絡,上竄心肺,則胸痛胸悶,或喘咳等。②易阻塞中焦,升降失常:表現氣味穢臭,口中有尿味,噁心嘔吐,舌苔厚膩或堆積腐焦。③易下損腎元:腎氣衰敗,氣化失司,出現少尿或無尿。④纏綿結聚:濁毒易挾濕,濕熱交結,纏綿難解,久治難愈。⑤病變重篤:濁毒之發,重則如暴雷電閃,來時急驟,症狀多變,速成危候。

劉玉寧教授認為濁毒一經形成,又可作為新的致病因素而導致人體出現多種臨牀症狀,一是耗損正氣,表現為氣血陰陽的不同程度的虧虛。二是矇蔽清竅,導致竅機失靈,輕者頭昏,頭痛,健忘,神識呆鈍,重者煩躁不安,振顫抽搐;甚者表情淡漠,嗜睡,昏蒙等。三是傷血動血,易引起血虛和出血,臨牀表現為頭暈眼花,心悸失眠,脣甲色淡,月經量少以及鼻衄、齒衄、肌衄和二便下血等。四是擾亂氣機,致使臟腑氣機的升降出入逆亂,如濁毒上犯心肺,導致肺失宣降,心陽被遏則咳嗽氣喘,胸悶心悸。中亂脾胃,致使脾胃納化失常,升降反作,則嘔惡納呆,腹脹便溏。下亂腎與膀胱,以致腎與膀胱開闔失常,則精微失攝,濁毒內聚,而加重蛋白尿和濁毒證;以及浸淫皮膚,滯於玄府,導致玄府不開,營衞鬱滯,則可見皮膚乾燥、瘙癢等。五是障礙氣化,尤其是殃及腎臟之氣化功能,則可引起尿少,尿閉,小便渾濁或夜尿頻多等。

4. 濁毒證的治療

關於CRF濁毒證的治療,佔永立教授認為應以祛邪為務,重在排濁解毒,主張以下祛邪之法:①濁邪可汗(即發表透濁法)。汗液是體內水濕代謝的出路之一,發汗可疏通腠理,宣發肺氣,暢達氣血,使體內蓄積的代謝產物隨汗液排出。“開鬼門”,即通過發汗的方法使內藴穢濁毒邪從肌膚透散。代表方藥如麻黃連翹赤小豆湯、射干麻黃湯、小青龍湯等。②濁毒可化(即芳香化濁法)。芳香之品,辛香温燥,可調暢氣機,燥濕化濁,和中降逆,用於CRF濕濁中阻而見噁心嘔吐,甚則食入即吐者。代表方如黃連温膽湯、藿樸夏苓湯、藿香正氣散、蘇橘湯、芩連平胃散、甘露消毒丹等。濁毒之邪偏於上焦用藿香、佩蘭、豆蔻、紫蘇;偏於中焦(温膽湯)用半夏、陳皮、蒼朮、厚朴;若濁毒化熱,當加黃連、黃芩、土茯苓清熱燥濕。③濁毒可散(即辛開苦降法)。辛開苦降是寒熱平調,宣通氣機,化濁解毒的方法,適用於CRF因濕濁化熱,熱毒與濕濁交蒸,難解難分,以寒熱錯雜為主要表現者。治以辛温散寒和苦寒清熱藥同用,代表方劑如半夏瀉心湯、黃連湯、三仁湯。④濁邪可瀉(即通腑泄濁法)。濁毒症狀明顯,甚至出現神志異常時,可用此法,使濁毒從大便而出,正如《丹溪心法》言:“蓋大便動,則小便自通矣。”代表方劑如大柴胡湯、大承氣湯、大黃甘草湯、升降散、大黃附子湯。

魏連波教授認為CRF濁毒證的治療主要是加強濁毒的排泄和抑制濁毒的生成。加強濁毒的排泄有“開鬼門”即發汗排毒法,“潔淨府”即排通二便,暢通下焦法。抑制濁毒的生成有健脾除濕化濁解毒,芳香闢穢化濁解毒,行氣軟堅散濁解毒,搜絡祛瘀化濁解毒,清熱化濁解毒,祛痰滌濁解毒,攻毒散濁解毒等,再隨證加減。

李平教授亦提出CRF濁毒證的治療,往往選用通腑瀉濁的方法,中藥大黃應用最為常見。60年代,我國學者就注意到應用大黃治療慢性腎衰竭,並用大黃牡蠣等灌腸治療尿毒症。值得注意的是體內濁毒蓄積的同時,體內氣血陰陽受損,貧血加重,要扶正與祛邪同時應用。時振聲教授對濁毒證治療脾氣虛損者,香砂六君子湯加大黃;氣陰兩虛者,參芪地黃湯加大黃。國醫大師張琪教授指出:濕濁邪毒貯留日久,濕熱上泛,脾胃升降失司,轉樞不利。大黃苦寒清瀉熱結,蠲除濁毒,同時配以砂仁、草果仁、蒼朮、藿香芳香醒脾、化濕闢穢,二者相互調濟,既不苦寒傷胃,又無辛燥傷陰之弊。慢性腎衰竭久病入絡瘀濁內阻,臨牀可應用水蛭、地龍等通絡活血化瘀藥物,或三稜、莪術等破瘀藥物,然而終末期腎病患者凝血機能障礙,一定要和補氣藥聯合使用,可大劑量應用黃芪、太子參補氣攝血。我們還要注意通絡活血藥等峻猛製品不可與華法令等活血藥或阿司匹林等血小板解聚藥同時應用。對於濁毒內藴,溢於肌表,患者出現皮膚瘙癢等症狀者,我在臨牀常用《傷寒論》中麻黃桂枝各半湯,使患者小汗出而宣瀉濁毒。對於水濁內藴,水氣凌心,我常配合葶藶大棗瀉肺湯與生脈散加減治療。

餘仁歡教授認為脾腎兩髒與濁毒的形成息息相關。正常情況下,脾胃升清降濁,腎分清泌濁,則人體升降出入有序。因此,對於濁毒的治療,攻補兩法應不分伯仲,齊驅共進,並提出補脾與補腎同等重要。餘教授認為不能單純注重腎的氣化,還要注重脾的運化,通過恢復脾腎升清降濁和分清泌濁的功能,使濁去毒解,即通過調補脾腎,控制濁毒產生的源頭。例如臨牀上一些CKD晚期病人,肌酐值很高,但是外在濁毒證表現不明顯的,這種病人治療更多是以健脾補腎為重點。對於祛邪這一方面,餘教授強調芳香化濁法、和胃降濁法和通腑泄濁法等。並且提出和胃降濁法重點在和胃,胃和則濁降,從而把體內的濕濁、痰濁、水飲等人體代謝的病理產物排出。對於通腑泄濁法,餘教授強調大黃的使用要有度,不能因為泄濁而傷正,大黃可以與扶正的人蔘、地黃等同用以寓攻於補,保證患者服藥後大便通暢,胃腸舒適。

劉偉敬教授在CRF濁毒證的治療上亦主張分虛實論治。在補虛方面提倡益氣血補腎絡之虛,以提高機體祛濁毒能力。劉教授將“絡病學説”理論應用於腎臟疾病,認為腎藏精於“腎絡”,“腎絡”精虧是CKD發病之根本,CRF濁毒證之形成則在於“腎絡空虛,濁毒入絡”。因此治療中在祛腎絡之濁毒時應注重運用當歸、熟地等滋補腎絡精血以提升正氣;據《新方八略引》:“善補陰者,必於陽中求陰,則陰得陽升而泉源不竭”,在祛邪時亦可酌加蟬花、黃芪以補經氣之虛,加續斷、狗脊組成泄濁消癥方以補陽氣,一則通行經脈,二則以陽中求陰、腎絡精血得腎經氣之補養而化生得源。但CRF病位主要在絡,應用補氣藥量宜輕不宜重(心腎綜合徵等病及他髒時另論),以防氣從熱化而適得其反。在祛實邪方面,除以上幾位教授主張的治法外,劉主任提出通利三焦,條暢氣機,使濁毒得以祛。《素問》:“三焦者,決瀆職官,水道出焉”,《中藏經》:“三焦者,人之三元之氣也”,可見三焦主司全身水液的運行和氣化輸布。若三焦失調、氣化功能失常,則導致氣機不暢、水火鬱滯,繼則變生水濕、痰濁、瘀毒等病理產物。而這些病理產物又可進一步阻塞三焦、壅滯氣機,終致濁毒內聚,腎絡損傷。因此,疏通三焦,條暢氣機,是祛除CRF濁毒的關鍵。《類經•藏象類》有“上焦不治,則水泛高原;中焦不治,則水留中脘;下焦不治,則水亂二便”,可見治療CRF濁毒證臨證分部位通調三焦水道尤為重要。劉教授多從上焦宣化肺之痰濁,從下焦通利膀胱、大腸清解濕熱濁邪。辛開苦降亦乃常選之法,其為宣通氣機、化濁解毒的有效方法,適用於CKD因濕濁化熱,熱毒與濕濁交蒸,難解難分,以寒熱錯雜為主要表現的多種證候。

劉玉寧教授在CRF濁毒證治療上除支持諸位專家之所述外,更強調要辨識標本,從本論治。由於濁毒的形成和證候的發生應以腎臟病理變化之微型癥積為本,而濁毒為標,故從積論治方不失《內經》“治病必求其本”之法度。劉教授認為吳昆《醫方考》對癥積的治療最有心得,曰“用三稜、鱉甲者,支癥瘕也,……用水蛭、虻蟲者,攻血塊也。”其所謂“支癥瘕”者實為攻癥積之本體;“攻血塊也”乃祛癥積之成因。據此,劉教授宗《內經》“堅者削之”、“結者散之”之法,以鱉甲、三稜、莪術等軟堅散結類中藥以攻治積之本體,並以補虛、化痰、破瘀、解毒的藥物以消除積之成因,從而收到體因並治之功。劉教授在臨牀用藥上補虛喜用大劑黃芪,益氣健脾以壯腎元;桃仁、紅花、丹蔘、水蛭等活血化瘀;枳實、法夏行氣化痰;重用土茯苓、車前子以解毒利濕;從而收到體、因並治之效。

本次論壇,專家們針對慢性腎功能衰竭濁毒證的概念、病因病機、臨牀表現及治療方法進行深入淺出地闡述。認為濁毒證是CRF主要臨牀證候。濁毒在臨牀上具有污穢、重濁、火熱、廣泛、危重、頑固等特點,其一經形成,又可作為新的致病因素而戕伐正氣、矇蔽清竅、傷血動血、擾亂氣機、障礙氣化,成為中醫病因學上的第二病因。濁毒的產生是由CKD久延不愈,腎元虛衰,痰瘀毒互結,息以成微型癥積,致使腎關開闔失常,溺濁不泄,蓄積而化為濁毒以致出現濁毒證。對於濁毒證的治療,專家們基於各自的臨牀均有精彩的論述。本次論壇專家們各抒胸臆,諸多觀點有較高學術價值,可資臨牀借鑑。

作者簡介:

1.佔永立,主任醫師,教授,博士生導師,中國中醫科學院廣安門醫院腎內科主任。

2.魏連波,主任醫師,教授,博士生導師,南方醫科大學深圳醫院腎內科主任。

3.李平,主任醫師,教授,博士生導師,國家衞健委中日友好醫院臨牀醫學研究所所長。

4.餘仁歡,,主任醫師,教授,博士生導師,中國中醫科學院西苑醫院腎內科 

通訊作者簡介:

1.劉玉寧,主任醫師,博士生導師, 北京中醫藥大學腎臟病研究所副所長,北京中醫藥大學東直門醫院腎內科學術帶頭人。

2.方敬愛,主任醫師,教授,研究生導師,《中國中西醫結合腎病雜誌》常務副主編兼社長,.山西醫科大學第一醫院腎內科主任。

3.劉偉敬,副主任醫師,副研究員,博士生導師,北京中醫藥大學腎病研究所主任,北京中醫藥大學東直門醫院教育部重點實驗主任。

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關鍵詞: 濁毒 crf 毒證